Практически при всех видах заболеваний у взрослых или детей, одним из первых лабораторных исследований крови является биохимический анализ. По усмотрению врача он может быть проведен по минимальному или расширенному профилю. В обеих вариантах, в бланке анализа непременно указывается уровень содержания двух фракций билирубина – общего и прямого. Расшифровка полученных результатов важна для уточнения диагноза и схемы лечения.
Так что же такое билирубин, в чём отличия его разновидностей, на что они влияют, от чего зависит повышение их показателей и какова диагностическая ценность такого исследования?
Образование билирубина
Билирубин – желтовато-коричневый пигмент, который является одним из основных составляющих компонентов жёлчи человека и животных. Именно билирубин придаёт характерную коричневую гамму каловым массам. Он же окрашивает синяки и кровоподтёки после чернильного в зелёный, потом и в грязно-жёлтый цвет, а значимое повышение билирубина в сыворотке окрашивает всю кожу и глазные яблоки во всевозможные жёлтые оттенки.
По своей сути, образование билирубинового пигмента, обмен его одной формы на другую и выведение из организма – это природный механизм защиты от воздействия токсичных остатков разрушенных эритроцитов.
Эти процессы происходят также постоянно, как рождение и отмирание самих дыхательных клеток крови. Ежесуточно в организме умирает 200 миллионов эритроцитов, и из высвободившихся 6-8 г гемоглобина образуется от 250 до 300 мкг билирубина.
Где это происходит
Образование билирубинового пигмента начинается в местах, где и положено разрушаться эритроцитам и образовываться билирубину:
- 80% – в купферовых клетках печени,
- 19% – в гистоцитных клетках селезёнки и макрофагах костного мозга,
- 1% – в остальных гистоцитах любых соединительных тканей.
Строительный материал
Билирубиновый пигмент может формироваться исключительно из гем-содержащих белков – продуктов расщепления гемоглобина, миоглобина и цитохромных ферментов. У здорового человека основная масса метаболита на 85% формируется из гемоглобина, высвободившегося из отживших свой положенный срок эритроцитов.
Поэтому, массовая гибель красных клеток крови (гемолиз) может значительно повлиять на уровень билирубина и вызвать его серьёзное повышение.
Остальные 15 % получили название «штунтовый билирубин». Он формируется из:
- Незрелых и дефектных форм эритроцитов, которые не смогли покинуть место своего рождения (красный костный мозг) и сразу подвергаются утилизации. В норме их процент может составлять до 7% от общей массы билирубинового пигмента. Если этот процент повышается, значит это говорит о наличии одного из наследственных заболеваний, затрагивающих процессы кроветворения.
- Миоглобина, который хоть и в незначительных количествах, но всегда присутствует в плазме из-за постоянного обновления клеток мышечной ткани. Поэтому травмы, а также обширные повреждения мышц могут быть причинами краткосрочного повышения уровня билирубина.
- Крупных белковых цитохромов и пероксидаз, которые высвобождаются в результате старения любых клеток из их разрушенных мембранных оболочек и перегородок.
Как это происходит
После того как гемоглобин, миоглобин или цитохромы распадаются на составляющие, освобождённые гемы поглощаются макрофагами и проходят следующий путь:
- Гем + гемоксигеназа = водорастворимый биливердин.
- Билевердин + билевердинтрансфераза = водонерастворимый билирубин.
Этот процесс является единственным источником выделения углекислого газа в организме человека. На этом основании разрабатывается перспективный метод исследования, который позволит судить о скорости расщепления гема по количеству углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
Фракции билирубина
Во врачебной практике, «чистое» употребление термина «билирубин в крови» встречается довольно редко. Обычно, ему сопутствуют прилагательные общий, прямой, непрямой, свободный, связанный, а фраза «у вас повышен уровень билирубин в крови», может считаться безграмотной. Почему?
Общий билирубин
Как таковой, общий билирубин в организме человека физически не существует. Он всегда состоит из двух составляющих – прямой и непрямой фракции билирубина.
В норме их соотношение можно представить следующей формулой:
25% прямой (связанный) + 75% непрямой (свободный) = 100% общий.
Для чего же существует термин общий билирубин, а тем более зачем измеряется его уровень содержания в крови?
Биохимический анализ крови на билирубин в современных диагностических лабораториях могут выполнять, используя достаточно много методик, основанных на 7 известных реакциях взаимодействия этого жёлчного пигмента с различными веществами. Некоторые из них позволяют измерять уровень обеих фракций, но они слишком дорогие, требуют особых условий и поэтому выполняются только при проведении научно-исследовательских работ.
На практике применяются диазометод по Ван-ден-Бергу и его модификации. Они достаточно удобны, недороги и занимают мало времени. Но к сожалению, при их помощи можно определить только уровень прямого (связанного) и общего билирубина. А вот свободный (непрямой) билирубин высчитывается на бумаге – от показателя уровня общего отнимается показатель прямого.
Поэтому, несмотря на то что общий уровень билирубина и присутствует в биохимическом анализе крови, ценного диагностического значения он не имеет. Он указывается для того, чтобы лечащий специалист смог оценить соответствие указанного выше, нормального соотношения между фракциями и реальной картиной.
Преобразования билирубина в организме
Свободная и связанная фракция вещества
Первой, в сложной цепи образования билирубинового пигмента, синтезируется его непрямая или свободная фракция. По своему составу она особо токсична и подлежит скорейшему выведению из организма человека.
Но свободная фракция практически нерастворима в воде, и нуждается в трансформации в растворимую форму. Такой обмен или преобразование происходит в специальных печёночных клетках – гепатоцитах. В них, при помощи специального фермента, молекулы свободного билирубина связываются с глюкороновой кислотой и преобразуются в связанную (прямую), готовую к выведению фракцию. В дальнейшем прямая фракция становится основным компонентам желчи и выводится из организма вместе с калом.
Несмотря на то, что обмен одной формы на другую выполняется в печени, это не означает, что причины повышения билирубина кроются в её неудовлетворительной работе. Основаниями для превышения нормы содержания вещества могут быть и другие заболевания. Высокий билирубин может быть вызван:
- наследственными заболеваниями органов кроветворения,
- поражениями других органов участвующих в утилизации эритроцитов – селезёнка, костный мозг,
- заболеваниями, которые могут препятствовать выведению желчи из организма: патологии желчного пузыря, желчевыводящих протоков и/или желудочно-кишечного тракта.
Уточнение диагноза лежит исключительно в плоскости грамотной комплексной расшифровки результатов биохимического анализа, а если это требуется, то и назначении дополнительных исследований.
Норма билирубина
Каков же нормальный уровень билирубина? Несмотря на все достоинства, метод Ван-ден-Берга и его модификации могут давать отличные показатели и завышенные величины.
Более того, теоретически, анализ крови на билирубин у взрослых и здоровых мужчин и женщин должен немного отличаться друг от друга, поскольку существует разница в нормальных значениях количества эритроцитов. Однако на практике, возникающие погрешности в зависимости от модификации применяемой методики и лабораторных реактивов, нивелируют такую разницу.
Поэтому для специалиста важно знать не количество билирубинового пигмента само по себе, а его динамику. Вследствие этого, если в первом анализе билирубин повышен, значит надо быть готовым сдавать анализ не единожды, а несколько раз, причём в разное время и в разных лабораториях.
И так, норма билирубина в крови у женщин и норма билирубина в крови у мужчин на практике может колебаться в пределах:
- общий – от 3,4 до 20,5 мкмоль/л (100%),
- непрямой – меньше 19 мкмоль/л (75%),
- прямой – до 7,9 мкмоль/л (25 %).
Общие симптомы повышенного билирубина
Если уровень билирубинового пигмента в крови повышается, то неизбежно будут возникать следующие симптомы и признаки:
- повышенная утомляемость,
- головокружения,
- головные боли,
- приступы тошноты.
Повышенный билирубин (общий) безусловно вызывает механическую желтуху, которая может протекать в разных степенях выраженности:
- лёгкая – 30-85 мкмоль/л,
- средняя – 85-170 мкмоль/л,
- тяжелая – более 170 мкмоль/л.
Заболевания повышающие уровень вещества
Повышение содержания билирубинового пигмента в крови вызываются тремя основными факторами:
- Гемолиз (разрушение) эритроцитов,
- Нарушение оттока желчи,
- Нарушение образования и выведения билирубина.
Исходя из этого, заболевания также делятся на три основные группы.
Гемолитические желтухи
Такие состояния обусловлены повышенным распадом эритроцитов в плазме крови и высоким непрямым билирубином, которые могут быть следствиями следующих причин и наследственных заболеваний:
- серповидно-клеточная анемия,
- сфероцитоз,
- брюшной тиф,
- малярия,
- микоплазмоз,
- отравления ртутью или свинцом,
- укусы змей или других ядовитых насекомых,
- отравление грибами,
- ошибки при переливании крови,
- злокачественные поражения органов кроветворения,
- массивные кровопотери,
- сепсис.
Для гемолитических желтух характерны следующие симптомы: боли в левом боку, окраска кожи и склер в жёлтый цвет с лимонным оттенком, возможно увеличение селезёнки и повышение температуры тела, тахикардия, мигрени, кал и моча могут быть окрашены в темные (вплоть до чёрного) тона.
Подпечёночные желтухи
Эти состояния вызваны нарушениями в оттоке жёлчи, высоким прямым билирубином и характерны при:
- жёлчекаменной болезни,
- остром и хроническом панкреатите,
- аневризме печеночной артерии,
- онкологии жёлчного пузыря или поджелудочной железы,
- выпучивании двенадцатиперстной кишки,
- сужении просвета или полном перекрытии желчных протоков паразитами, опухолями, увеличенными лимфоузлами и другими факторами.
Такие заболевания сопровождаются следующими симптомами: приступы тошноты, отрыжка горьким, метеоризм, поносы или запоры, боли в правом боку (печёночная колика), максимальная (тяжёлая) степень выраженности желтушной окраски кожи и глазных яблок, сильный кожный зуд, белого цвета кал, тёмная моча.
Наследственные желтухи
Нарушение метаболизма билирубина, передающегося по наследству представлены синдромами Криглера-Найяра, Жильбера и Дабина-Джонсона.
На практике, самый часто встречающийся синдром Жильбера хорошо поддается поддерживающему лечению, поскольку вызван дефектом гена, ответственного за выработку фермента.
Довольно часто синдром Жильбера протекает бес симптомов, иногда на фоне стрессов или после физических нагрузок могут быть механические желтухи разной интенсивности.
Приобретённые желтухи
Приобретённые желтухи делятся на следующие виды:
- надпечёночные – заболевания с чрезмерно большим метаболизмом билирубина,
- паренхиматозные – гепатиты и циррозы печени.
Вирусным, самым часто встречающимся, гепатитам присущи симптомы: повышение температуры, лихорадочные состояния, признаки общего отравления, мышечная слабость, боли в суставах и правом боку, механическая желтуха, кожные высыпания, изменение окраски кала и мочи.
Не вовремя начатое или неправильное лечение может привести к стремительному развитию печеночно-почечной недостаточности, представляющей реальную угрозу жизни.
Для циррозов печени помимо симптомов, которые присущи гепатитам, характерны симптомы:
- сильный кожный зуд,
- выраженное увеличение печени и селезенки,
- скопление жидкости в брюшной полости,
- варикозное расширение вен органов ЖКТ,
- прогрессирующая печёночная недостаточность,
- снижение свёртываемости крови,
- внутренние кровоизлияния и поражение головного мозга.
Всегда надо помнить, что любая желтуха и причины повышенного билирубина требуют диагностики, адекватной расшифровки лабораторных исследований и соответствующего лечения.
Нелишним будет напоминание – сдавать биохимический анализ крови надо соблюдая основные правила: обязательно натощак, а также за 30 минут до сдачи не курить и спокойно посидеть возле кабинета.
И в заключение приводим интересный факт. В свете новых открытий, обосновано на практике, что билирубиновый пигмент – это не только «шлак». Оказывается, что его антиоксидантная активность гораздо выше чем у витамина Е. Доказано — повышенный билирубин оказывает положительное влияние на работу нервной и мышечной ткани, поэтому люди с хронически повышенным уровнем метаболита гораздо реже болеют атеросклерозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, менее подвержены опухолевым процессам.
