Сахарный диабет и беременность – как родить здорового ребенка

Сахарным диабетом называют метаболические нарушения в организме человека, связанные с недостаточностью работы поджелудочной железы, нарушением чувствительности к инсулину или сочетанным действием этих факторов. Вопрос о том, можно ли совместить сахарный диабет и беременность, обсуждается многими известными эндокринологами мира. Большинство из них уверены, что эти два понятия не должны сочетаться, но запретами вопрос вынашивания ребенка не решить. Лучшим вариантом признали проведение обучения больных девочек еще с подросткового возраста. Существуют даже дистанционные «школы диабета».

Общая классификация

Заболевание может возникнуть у женщин до момента зачатия малыша, и такой вид патологии будет называться прегестационным. Если «сахарная болезнь» появилась в период беременности, то такой диабет – гестационный (код по МКБ-10 – О24.4).

Первый вариант патологии менее благоприятен для материи ребенка, поскольку организм малыша еще с момента зачатия подвергается неконтролируемому чрезмерному поступлению глюкозы. Это вызывает развитие метаболического стресса и может провоцировать появление врожденных аномалий и уродств.

Второй вариант более лояльный. Как правило, сахарный диабет при беременности возникает во второй ее половине, а значит, в период закладки органов и систем плода отрицательное влияние высокого уровня сахара отсутствовало.

Важно! Врожденные аномалии при гестационном диабете не наблюдаются, но возможен ряд других осложнений.

Прегестационная форма заболевания

Согласно классификации Дедова от 2006 года, прегестационный диабет у беременных может существовать в следующих формах и проявлениях.

Легкая форма патологии – диабет 2 типа, который корректируется диетой и не сопровождается нарушениями со стороны сосудов.

Средняя форма – заболевание любого типа, требующее применения сахароснижающих препаратов, не имеющее осложнений или сопровождающееся их начальными этапами:

• ретинопатия в пролиферативной стадии (нарушения трофики сетчатки зрительного анализатора),
• нефропатия в виде микроальбуминурии (патология сосудов почек с незначительным количеством белка в моче),
• нейропатия (поражение нервных узлов и клеток).

Тяжелая форма с частыми снижениями сахара и появлением кетоацидоза.

1 или 2 тип заболевания с тяжелыми осложнениями:

• патология трофики сетчатки глаз,
• нарушение работы сосудов почек, проявляющееся почечной недостаточностью,
• диабетическая стопа,
• склероз коронарных артерий,
• нейропатия,
• нарушение кровообращения сосудов головного мозга,
• окклюзии артерий ног.

В зависимости от того, насколько компенсаторные механизмы организма справляются с поставленной задачей снижать уровень сахара в крови, различают несколько стадий прегестационного сахарного диабета. Для каждой из них существуют свои лабораторные показатели, указанные в таблице (в ммоль/л).

Гестационная форма

Сахарный диабет, возникший в период вынашивания ребенка, также имеет разделение. В зависимости от того, каким способом удается удерживать количественные показатели глюкозы в крови в пределах нормы, различают заболевание, компенсируемое диетой и то, которое корректируется диетотерапией и использованием инсулина.

По уровню работы компенсаторных механизмов существует стадия компенсации и декомпенсации.

Механизм развития диабета у беременных

«Сладкая болезнь» 1 типа развивается на фоне деструктивных изменений в клетках поджелудочной железы, отвечающих за синтез инсулина. Такая форма возникает в результате отрицательных действий экзогенных факторов на фоне наследственной предрасположенности.

Гипергликемия – основа любой формы диабета, в том числе и гестационной

2 тип болезни, который сопровождается нарушением чувствительности клеток и тканей организма к инсулину, развивается из-за неправильного питания, малоподвижного образа жизни. Гестационный диабет беременных по своему механизму развития больше похож на второй вариант патологии.

Плацента, которая необходима для осуществления постоянной взаимосвязи матери и ребенка в период вынашивания, вырабатывает значительное количество гормонов. То, что надпочечники женщин начинают синтезировать в большом количестве кортизол и ускоренное выведение инсулина из организма с мочой (провоцируется активизация работы инсулиназы) приводит к тому, что клетки и ткани организма становятся менее чувствительными к инсулину. Необходимое количество гормонально активного вещества клетки поджелудочной железы выработать не могут, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови и развитию гестационной формы болезни.

Симптомы патологии

Клиника сахарного диабета у беременной женщины зависит от следующих факторов:

• форма болезни,
• стадия компенсации,
• сколько времени недостаточность уже существует,
• развитие осложнений,
• применяемая терапия в анамнезе.

Признаки гестационного диабета аналогичны клинической картине прегестационной формы

В большинстве случаев гестационная форма не имеет проявлений () или они достаточно скудны. Иногда появляются специфические для гипергликемии симптомы:

• постоянная жажда,
• усиленное выделение мочи,
• высокий аппетит на фоне достаточного поступления пищи в организм,
• зуд кожи,
• высыпания по типу фурункулеза.

Важно! У беременных может развиваться значительная отечность. С 28-й недели необходимо уточнить наличие многоводия, плацентарной недостаточности.

Возможные осложнения

Беременность при диабете прегестационного типа дает огромное количество осложнений со стороны матери и ребенка, причем инсулинозависимая форма болезни сопровождается такими состояниями в разы чаще, чем другие формы заболевания. Могут развиваться следующие патологические последствия:

• необходимость проведения кесарева сечения,
• крупный плод, не соответствующий нормам развития,
• вес в момент рождения более 4,5-5 кг,
• паралич Эрба – нарушение иннервации плечей,
• развитие преэклампсии различной степени тяжести,
• пороки и врожденные аномалии у ребенка,
• преждевременные роды,
• дистресс-синдром плода,
• замирание беременности,
• смерть плода во время внутриутробной жизни или в первый месяц после рождения.

В группы высокого риска относят пациенток, которые болеют сахарным диабетом более 10-12 лет, имеют перинатальную смерть ранее, а также тех, у кого появилось одно или несколько серьезных осложнений, и пациенток с инфекцией мочевыводящих путей.

Осложнения со стороны ребенка

В зависимости от того, в какой период произошло развитие диабета и насколько длительным стало влияние на организм малыша высокого уровня сахара, существует три основных патологии, развитие которых характерно для ребенка.

Аномалии врожденного характера

Развитие деформаций, врожденных пороков и аномалий характерно для малышей, чьи матери имеют прегестационную форму сахарного диабета. Проявления и признаки патологии практически ничем не отличаются от тех, что могут появиться и у детей от матерей без «сладкой болезни»:

• отсутствие одной или обеих почек,
• пороки сердечных клапанов,
• аномалии развития со стороны спинного мозга,
• дефекты нервной трубки,
• аномальное расположение органов,
• патологии носовой перегородки,
• расщепления губы и неба,
• аномалии со стороны ЦНС.

Отсутствие одной почки – вариант патологии детского организма на фоне прегестационного сахарного диабета матери

Самопроизвольный аборт

У женщин, страдающих прегестационной формой диабета, возможность самопроизвольных абортов в несколько раз выше. Это связывают не с генетическими аномалиями плода, на фоне которых возникают выкидыши у здоровых матерей, а с недостаточностью плаценты и развитием врожденных аномалий ребенка, несовместимых с жизнью.

Макросомия

Это патологическое состояние, которое сопровождается чрезмерным увеличением веса ребенка к моменту родов (выше 4,5-5 кг). Развитие макросомии сопровождается необходимостью проведения кесарева сечения из-за высокого риска травматизации ребенка и родовых путей матери.

Важно! Поступление значительного количества глюкозы в организм плода приводит к тому, что большинство питательных веществ откладывается в жировых клетках. Обычно макросомия возникает на фоне гестационного диабета.

Планирование беременности при диабете

Женщины, имеющие диагноз сахарного диабета до зачатия малыша, должны знать о том, насколько важно планировать беременность в таком состоянии и находиться под постоянным контролем квалифицированного специалиста.

В планирование входит проведение осмотра и сбор анамнеза, включающего следующие моменты:

• наличие осложнений заболевания,
• уточнение формы диабета,
• данные самоконтроля, зафиксированные в личном дневнике,
• наличие сопутствующих заболеваний,
• семейный анамнез,
• наличие наследственных патологий.

Также проводят следующие обследования:

• измерение артериального давления, консультация кардиолога,
• осмотр офтальмологом, лечение начальных этапов ретинопатии,
• обследования для выявления ишемической болезни сердца (ЭКГ, ЭхоКГ),
• биохимия крови,
• уточнение показателей гормонов щитовидной железы,
• оценка психического здоровья пациентки.

Кровь – биологическая жидкость, используемая для проведения ряда диагностических мероприятий на фоне сахарного диабета

Кроме того, необходим отказ от вредных привычек в случае их наличия, тщательный анализ тех препаратов, которые принимаются женщиной, чтобы избежать негативного влияния на будущего малыша.

Противопоказания

Существуют состояния, которые являются абсолютными или относительными противопоказаниями к вынашиванию ребенка. К абсолютным относятся:

• тяжелая форма поражения почек,
• ИБС тяжелой формы,
• прогрессирующая патология зрительного анализатора.

Сахарный диабет и беременность – такое сочетание нежелательно (рассматривается индивидуально) в следующих случаях:

• возраст женщины более 40 лет,
• наличие диабета у обоих супругов,
• сахарный диабет и резус-сенсибилизация,
• сахарный диабет и туберкулез в активной форме,
• рождение детей с уродствами в анамнезе на фоне заболевания,
• кетоацидоз в первом триместре беременности,
• хронические заболевания почек,
• асоциальные условия проживания.

Диагностика диабета в период вынашивания ребенка

Гинеколог-эндокринолог осматривает телосложение беременной, измеряет окружность живота, высоту стояния дна матки, рост и вес женщины, размеры таза. Оценка веса пациентки – важный диагностический показатель. Исходя из тех результатов, которые показывает беременная на первом осмотре, составляют график допустимой прибавки веса по месяцам и неделям.

Лабораторная диагностика заключается в проведении следующих анализов:

• общие клинические анализы (кровь, моча, биохимия),
• уровень липидов и холестерина в крови,
• показатели свертываемости,
• посев мочи,
• моча по Зимницкому, по Нечипоренко,
• определение уровня женских гормонов,
• определение ацетона в моче,
• суточная моча на наличие альбуминурии.

Важно! Проводится мониторинг показателей артериального давления, ультразвуковая диагностика плода с проведением допплерографии.

Одним из специфических методов, который позволяет определить наличие патологии у беременных, считают оральный тест на толерантность к глюкозе. Он заключается в заборе крови натощак, питье концентрированного гиперосмолярного раствора глюкозы и дальнейших заборах крови (через 1, 2 часа). Результат показывает чувствительность клеток и тканей организма.

Тест на толерантность к глюкозе – один из этапов обязательного обследования беременной женщины

Ведение и терапия диабета при беременности

Обязательным условием является умение женщины проводить самоконтроль уровня сахара в крови с последующей фиксацией данных в личном дневнике. В период вынашивания ребенка клинические рекомендации говорят о необходимости контролировать показатели до 7 раз в день. Также существуют тестовые полоски, позволяющие измерить уровень кетоновых тел в моче. Это можно делать в домашних условиях.

Режим питания

Коррекция рациона и пересмотр личного меню позволяют удерживать показатели сахара в допустимых пределах, предотвратить развитие кетоацидоза и чрезмерный набор женщиной веса. Специалисты рекомендуют ограничить потребляемое количество углеводов до 35% от всего суточного рациона. Около 25% должно составлять употребление белковой пищи, остальные 40% – ненасыщенные жиры.

Питание беременной происходит следующим образом:

• завтрак – 10% суточного количества калорий,
• обед – до 30%,
• ужин – до 30%,
• перекусы между основными приемами пищи – до 30%.

Важно! Рецепты блюд можно найти на специализированных сайтах, посвященных проблеме сахарного диабета.

Инсулинотерапия

Если говорить о прегестационной форме заболевания, то первая половина беременности при диабете 1 и 2 типа схожа в необходимом количестве инсулина, но после 24-й недели потребность увеличивается при инсулиннезависимой форме болезни. В период вынашивания ребенка предпочтение отдают Актрапиду, Хумулину Р, Новорапиду, Хумалогу.

Инсулинотерапия и возможность коррекции рациона питания – возможность уберечь малыша и мать от серьезных нарушений со стороны органов и систем организма

Наибольшая потребность в инсулинотерапии характерна для периода с 24-й по 30-ю недели, после 35-й она значительно снижается. Некоторые специалисты говорят о возможности применения помповой системы для введения препаратов. Это эффективно для тех женщин, которые пользовались помпами еще до момента зачатия ребенка.

Физическая активность

Инсулиннезависимый тип диабета достаточно чувствителен к физическим упражнениям. Существуют случаи, когда адекватная активность беременной позволяла заменить введение инсулина. 1 тип заболевания не так чувствителен к нагрузкам, а чрезмерная активность, наоборот, может вызвать приступы гипогликемии.

Необходимость госпитализации

При наличии прегестационной формы сахарного диабета беременную госпитализируют в стационар трижды:

1. На 8-10 неделе – для определения работы компенсаторных механизмов, уточнения наличия осложнений, обучения женщины, проведения коррекции рациона питания и лечения.
2. На 18-20 неделе – определение патологий со стороны малыша и матери, профилактика осложнений, коррекция обменных процессов.
3. На 35-36 неделе – для родоразрешения или подготовки к родам.

Срок и метод родоразрешения

Наиболее подходящий срок для рождения малыша при любой форме болезни – 37 недель. С 36-й недели каждый день контролируют следующие показатели:

• шевеление ребенка,
• выслушивание сердцебиения,
• исследование кровотока.

Женщина может самостоятельно родить в случае головного предлежания плода, при нормальных размерах таза, если отсутствуют осложнения диабета. Досрочные роды необходимы при следующих состояниях:

• ухудшение самочувствия малыша,
• ухудшение лабораторных показателей матери,
• развитие почечной недостаточности,
• резкое снижение остроты зрения.

На протяжении всех родов следует контролировать показатели глюкозы. Сразу после родоразрешения необходимость в инсулине резко уменьшается, восстанавливается до прежних показателей к десятому дню.

Лактация

1-й тип заболевания практически не имеет противопоказаний к грудному вскармливанию малыша, если сам ребенок не имеет родовых травм или осложнений. Единственный нежелательный вариант – прогрессирование почечной недостаточности матери.

Кормление грудью – позволенный этап установления тесной связи между матерью и ребенком на фоне «сладкой болезни»

2-й тип нуждается в послеродовой инсулинотерапии, поскольку препараты, снижающие уровень сахара, могут аналогично повлиять и на организм ребенка. После прекращения естественного вскармливания нужно обратиться к эндокринологу для пересмотра тактики дальнейшего лечения.

Отзывы беременных

Юлия, 27 лет:

У меня 28 неделя беременности, колола Протафан и Новорапид. На фоне беременности Протофан начал давать гипогликемию в ночное время. Мой врач перевел меня на Левемир. Теперь горя не знаю. Препарат не дает резкого снижения сахара. Прекрасно себя чувствую. Светлана, 31 год:

Всем привет! Имею сахарный диабет 1 типа. Беременность 12 недель. На учет долго не хотели ставить, потому что им нужна была справка, что смогу выносить ребенка. Мучила утренняя заря, сахара прыгали до 9. Врач объяснил, как делать утреннюю «подколку». Теперь состояние улучшилось, на учет поставили. Ирина, 24 года:

Заболела диабетом, забеременела через 4 года после постановки диагноза. Выносила до 34 недель. Резко вырос уровень глюкозы, сделали кесарево сечение. Девочка была слабенькая, плохо дышала. Сейчас ей уже 5 лет, ничем не отличается от своих сверстников.