Из статьи вы узнаете особенности операции по шунтированию сосудов сердца, показания и противопоказания, возможные осложнения, реабилитация, прогноз жизни.
Что такое шунтирование сердца?
Шунтирование коронарных сосудов сердца – это оперативное вмешательство на открытом сердце, когда для сердечного кровотока формируется обходной путь, минуя пораженные артерии.
Выполняют операцию АКШ с помощью фрагментов других сосудов пациента, которые чаще всего берут с нижних конечностей. Хирургическое вмешательство проводится только в специализированных клиниках высококвалифицированными кардиохирургами, с которым вместе работает трансфузиолог, обеспечивающий искусственное кровообращение. Надо отметить, что принцип этой сложной операции был разработан советским врачом Владимиром Демиховым в шестидесятые годы прошлого столетия.
Разновидности
В зависимости от того, какой именно сосуд используется для обходного пути, шунтирование сердца бывает двух видов:
- аортокоронарное – АКШ,
- маммарокоронарное – МКШ.
АКШ, в свою очередь, делится на:
- аутовенозное, когда используют большую подкожную вену ноги,
- аутоартериальное – при использовании лучевой артерии (если пациент страдает варикозом).
При МКШ используют внутреннюю грудную артерию.
Кроме того, есть деление шунтирования на:
- стандартное – с использованием аппарата искусственного кровоснабжения (сердце остановлено),
- без применения искусственного кровоснабжения сердца (сердце не останавливается), что требует высочайшей квалификации хирурга,
- гибридное, когда сочетают разные виды дополнительных процедур.
Показания к операции
Шунтирование пораженных сосудов сердца проводят при стенозе артерий, вызывающем ишемию. Чаще всего причиной является атеросклероз, когда просвет артерий перекрывается атеросклеротическими бляшками, или тромбоз. Именно эти патологии – основные показания к оперативному вмешательству. Дополнительное обследование проводят при:
- , нижнюю челюсть, шею,
- гипертензии,
- тахикардии, постоянном подташнивании, изжоге.
Противопоказания
Не выполняется операция АКШ в следующих случаях:
- при почечной недостаточности,
- некомпенсированном сахарном диабете,
- хронических неспецифических поражениях легких,
- злокачественных новообразованиях,
- постинсультной гипертензии.
Есть и относительные противопоказания для проведения шунтирования:
- сердечная недостаточность,
- ожирение,
- рубцы на сердце, минимизирующие сердечный выброс крови ниже 30%,
- артериосклероз Менкенберга – поражение всех коронарных артерий,
- пожилой возраст.
ОИМ рассматривается в качестве противопоказания на усмотрение врача.
Подготовка к вмешательству
Основа подготовки к операции по АКШ – коронарография, процедура, досконально исследующая рельеф эндотелия коронаров. Для ее проведения и последующего детального обследования пациента госпитализируют в стационар. Для осуществления коронарографии специальные катетеры вводят в левую и правую коронарные артерии, через них – рентгенконтраст. Затем рентгеновские лучи сканируют эндотелий. Процедура позволяет точно установить локализацию и степень сужения сосуда, при этом пациент получает высокую дозу облучения. Кроме того, манипуляцию нельзя выполнить, если есть аллергия на йод (рентгеноконтраст).
Поэтому, кроме коронарографии применяют КТ-коронарографию. Она более точна, дорогостояща, но исключает облучение. Правда, контраст все также необходим, и человек с весом более 120 кг в аппарат не убирается.
Если при обследовании выявлено сужение артерий более чем на 75%, назначается АКШ, чтобы минимизировать риск ОИМ или его рецидив. Кроме коронарографии необходимы: ОАК, ОАМ, общая биохимия, коагулограмма, липидограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости.
Если пациент принимает антикоагулянты, их прием согласовывается с врачом: обычно на две недели делают перерыв перед операцией. Другие группы фармакологических средств тоже требуют согласования с врачом.
За сутки перед аортокоронарным шунтированием пациента осматривает анестезиолог, коррелируя наркоз с ростом, весом, возрастом оперируемого, индивидуальной непереносимостью лекарств. Накануне вмешательства пациенту проводят седацию (прием седативных). Обязательно:
- не есть после 18:00,
- не пить после полуночи,
- назначенные препараты пьют сразу после ужина,
- вечером – душ.
Ход операции
Для проведения шунтирования сердца врачу нужно рассечь грудину, которая потом долго срастается, что обуславливает длительность реабилитационного периода. В зависимости от вида АКШ используют или не используют аппарат искусственного кровообращения. Сердце не останавливают, если не требуется дополнительных манипуляций: удаление аневризмы, замена клапанов. Шунтирование на работающем сердце обладает преимуществами: нет осложнений со стороны иммунной системы, крови, время вмешательства меньше, реабилитация быстрее.
Суть операции – создание обходного пути. Для этого: хирург открывает доступ к сердцу, берет сосуд для шунта, если сердце останавливается, проводят кардиоплегию и включают аппаратуру искусственного кровотока. Если сердце работает, на область вмешательства накладывают специальные приспособления. Само шунтирование представляет сшивание сосудов: один конец шунта соединяют с аортой, второй – с коронаром, который расположен ниже стеноза. После этого снова запускают сердце, отключают аппаратуру. Грудину крепят металлическими скобами, кожу на груди – обычными швами. Шунтирование длится около четырех часов.
Осложнения
Часто после оперативного вмешательства у пациента возникает чувство боли, жара, дискомфорта за грудиной. Это не повод для паники, нужно сообщить об этом врачу, который назначит купирующие препараты. Самые частые осложнения после шунтирования сосудов сердца: застой в легких, анемия, перикардит и другие воспалительные процессы, флебит близлежащих к шунту вен, иммунные нарушения (при остановке сердца), аритмии.
Для предупреждения застойных явлений в легких рекомендуется до 20 раз/день надувать воздушные шарики. Анемия купируется специальной диетой, при необходимости – гемотрансфузиями. Лечение других осложнений индивидуально для каждого пациента.
Реабилитация
Период восстановления длительный. Две недели после шунтирования нельзя мыться, поскольку раны обширные, есть риск вторичного инфицирования. Ежедневно – перевязки, обработка антисептиками. Полгода нужно будет носить грудной бандаж, чтобы не разошлись швы на грудине.
Средняя реабилитация – около трех месяцев. За этот период нормализуется кровь и кровоток, заживет грудина. Оценочный тест на возможность полноценной жизни – нагрузочный (например, велоэргометрия).
Результаты, прогноз
АКШ не устраняет причину ишемии, она дарит время для нормальной жизни без боли, одышки, аритмии. Однако без кардинального изменения образа жизни качественный период улучшения не продлится долго. Он напрямую коррелируется соблюдением рекомендаций врача, отказом от вредных привычек, правильным питанием. Шунт из вен ноги в среднем служит около 10 лет, из предплечья – пять. При нарушении правил ЗОЖ – всего год.
Что лучше: стент или шунт?
Если сравнить две методики коррекции ишемии и гипоксии миокарда через питающие мышцу сосуды, то становятся очевидными достоинства и недостатки стентирования и шунтирования сосудов сердца:
| Оценочный критерий | Стентирование | Шунтирование |
|---|---|---|
| Объем вмешательства | Минимальный, внутрисосудистый | Технически сложное вмешательство |
| Длительность операции | От часа до трех | От трех до девяти и более |
| Остановка сердца | Не нужна | Более половины операций проходят с остановленным сердцем |
| Разрез | Исключен | Рассекается грудина |
| Обезболивание | Местное, реже – с учетом индивидуального порога болевой чувствительности | Глубокий наркоз |
| Реабилитация | Несколько дней | До полугода |
| Острые случаи | Практикуется купирование ОИМ | Не допускается из-за тяжести вмешательства |
| Капилляры | Возможна коррекция сосудов с диаметром от 3мм | Невозможно корректировать мелкие ветви |
| Реставрация кровотока | На несколько лет | До 10 лет и более |
Рекомендации образа жизни после операции
Коронарное шунтирование – надежный способ профилактики инфаркта, приступов стенокардии, поскольку ликвидирует ишемию на десятилетия. Однако шунт способен сужаться, у каждого пятого пациента это происходит спустя год, а через 10 лет – в 100%. Чтобы минимизировать такую возможность, следует придерживаться семи правил:
- полный отказ от алкоголя и сигарет,
- антиатерогенный профиль питания (ДАШ-диета в том числе),
- движение: ЛФК, прогулки пешком, занятия спортом (плавание),
- минимизация стрессов,
- сбалансированный питьевой рацион (30 мл воды на 1 кг веса),
- восьмичасовой сон,
- ежегодная диспансеризация.
Стоимость
С 2018 года аортокоронарное шунтирование входит в систему государственных гарантий, то есть проводится по полису ОМС. Условием является первичное направление от участкового врача. Оперативное вмешательство выполняется во всех государственных медицинских организациях соответствующего уровня. При отсутствии возможности осуществить АКШ на региональном уровне, используют направление в федеральные медицинские центры.
Если аортокоронарное шунтирование сердца пациент хочет провести в какой-то определенной частной клинике или за рубежом, компенсация за лечение ему не полагается. Средняя стоимость операции в Москве составляет 120 000 рублей, Санкт-Петербурге – 85 000 рублей, Казани – 32 500 рублей.
Подчеркнем еще раз, что шунтирование проводится на открытом сердце, что требует специального оборудования, высокой квалификации врача и специализированного стационара.
