Хирургическое (оперативное) лечение варикоцеле: как проходит операция, виды, осложнения, прогноз

Варикоцеле – патология венозных сосудов, которые отводят кровь от яичек. Встречается достаточно часто, в разных возрастных категориях. Самым эффективным способом лечения является оперативное вмешательство, в том числе – малоинвазивное.

Причины патологи

Деформация венозного сплетения яичек возникает из-за множества провоцирующих факторов, наиболее распространены следующие:

• наследственные аномалии строения вен, имеющие рецессивный тип наследования,
• генетическая патология соединительной ткани,
• функциональная недостаточность клапанного аппарата венозных сосудов нижних конечностей,
• анатомические особенности сосудистого русла: расположение нормальной почечной артерии, вызывающее сдавливание вены, по которой происходи венозный отток крови от яичек (редко – двухстороннее),
• небольшой диаметр вен, в результате чего повышается давление в кровотоке и расширение сосудов, что провоцирует сдавливание капилляров, расположенных поблизости,
• опухоли репродуктивной системы способствуют сильной компрессии сосудов с блокировкой кровооттока по гроздевидному сплетению,
• патология системы пищеварения, частые запоры, потуги с повышением внутрибрюшного давления, развитием резистентности вен, застоем крови, деформацией сосудов,
• постоянный подъем тяжестей (спорт, работа),
• нарушение обмена веществ, ожирение вызывают двоякое нарушение кровотока: с одной стороны, липидная прослойка пережимает полые вены, с другой – лишние килограммы ухудшают работу сердца, провоцируют снижение насосной функции,
• нерегулярная половая жизнь приводит к инволюции простаты, яичек, нарушению эректильной функции из-за потери венами эластичности,
• патология репродуктивной системы с образованием отеков, стриктур, расширению просвета сосудов, нарушению работы клапанов, развитию варикоцеле,
• тесное белье,
• сидячий образ жизни.

Стадии заболевания

Триггеры варикоцеле запускают патологический процесс, который проходит в своем развитии 4 стадии, отличающиеся степенью выраженности симптоматики, общим состоянием пациента:

1. Первая стадия характеризуется отсутствием клиники, варикоцеле определяется случайно на УЗИ, назначенном по поводу другой патологии, или во время профилактических осмотров, диспансеризации.
2. Вторая – вены лозовидного сплетения определяются пальпаторно, в положении стоя (этой стадии соответствуют симптоматические жалобы: снижение потенции, запоры, урогенитальные инфекции, долгое отсутствие детей у супружеской пары, простатит, периодически – болезненный ощущения).
3. Венозное сплетение яичек прощупывается в любом положении (по мере усугубления клинических проявлений болевой синдром становится постоянным и ведущим).
4. Вены яичка визуализируются при первичном осмотре, что сопровождается снижением сперматогенеза, приводит к бесплодию.

Показания к операции

Эффективная коррекция варикоцеле сегодня только хирургическая, но вмешательство проводится по специальным показаниям:

• основной – нарушение сперматогенеза: минимизация количества половых клеток, подвижности, наличие примесей в сперме,
• боли при передвижении, после физического напряжения: чаще слева, поскольку варикоцеле имеет в подавляющем большинстве случаев левостороннюю локализацию,
• визуальное изменение мошонки, которое не устраивает мужчину,
• уменьшение яичка или обоих в размере.

Операция варикоцеле может быть назначена и при полном отсутствии симптоматики, если ее цель – избежать бесплодия. Но мнения врачей на этот счет разнятся, есть хирурги, которые считают риск оперативного вмешательства неоправданно высоким и ограничиваются наблюдением за состоянием пациента, прогрессированием патологии под контролем УЗИ.

До 18 лет операция при варикоцеле вообще не осуществляется из-за риска рецидива (после полового созревания риск рецидива снижается в разы).

Еще нюанс: сдавливание вен яичка в результате кисты, опухоли или иного патологического образования провоцирует формирование «вторичного варикоцеле», которое обязательно сопровождается манифестной симптоматикой: субфебрилитет, примесь эритроцитов в урине, боль в пояснице разного характера. В этом случае необходимо установить первопричину патологии, устранить ее.

Противопоказания

Есть несколько методик хирургического вмешательства. Для удаления варикоцеле операции могут быть эндоскопическими или лапаротомическими (открытыми). Лапаротомия не проводится при:

• декомпенсации соматических патологий: сахарного диабета, цирроза печени, почечной недостаточности и других заболеваниях,
• остром воспалении любого генеза.

Эндоскопия противопоказана еще и при перенесенных ранее вмешательствах на брюшной полости с целью исключения ошибки в диагностике из-за нестандартной клинической картины патологического процесса.

Есть специальные противопоказания для малоинвазивной техники склерозирования вен – это:

• крупные соединения сосудов сплетения между собой (риск повреждения близлежащих артерий или неизмененных венозных сосудов),
• высокое давление в крупных, жизненно важных сосудах, расположенных поблизости (почечная вена, например),
• патологическое изменение структуры сосуда, которое не позволяет ввести в него зонд.

Подготовка к операции

Операция по удалению варикоцеле предполагает специальную подготовку в виде хирургического клинического минимума обследования пациента:

• ОПК, ОАМ, биохимия,
• определение группы крови, резус-фактора,
• коагулограмма,
• ЭКГ,
• ФЛГ или рентгеновский снимок,
• кровь на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ,
• УЗИ мошонки или Допплер сосудов с контрастом (по назначению врача).

Могут быть назначены любые иные дополнительные исследования, если в процесс клинико-лабораторного обследования в этом возникает необходимость. В конце тестирования должно быть выдано заключение терапевта об отсутствии противопоказаний для удаления варикоцеле.

В день оперативного вмешательства с утра пациент не ест, не пьет, принимает душ, выбривает лобок, приме пожизненных или необходимых на данный момент времени препаратов согласовывает с врачом.

Способы проведения операции

Методика операции варикоцеле определяется в соответствии с индивидуальными особенностями пациента, коррелируется стадией процесса. Вмешательства разнятся между собой по способу доступа и технологии проведения.

Технологически все вмешательства при варикоцеле делят на:

• манипуляции с сохранением реко-кавального анастомоза – перемычки между яичками,
• с иссечением этого соединения сосудов.

По способу доступа различают:

• лапароскопию или малоинвазивную,
• эндоваскулярную склеротерапию,
• открытую (лапаротомическую) разных модификаций.

Особенностью любого оперативного вмешательства при варикоцеле является то, что удаление вен не осуществляется, все сосуды остаются на месте, деформированные сосуды просто склеиваются или перевязываются, что исключает их из основного кровотока, дает возможность развития коллатералей.

Сама по себе любая хирургическая операция на варикозном сплетении яичек вызывает множество волнений, дискомфорт в послеоперационном периоде из-за отеков и боли, иногда опускании яичек, поэтому уход за послеоперационной раной сложен, а его несоблюдение даже в мелочах приводит к рецидивам.

Но если удаление варикоцеле прошло успешно, осложнений нет, то пациент отправляется домой уже через пару дней.

Склеротерапия

Самой щадящей, наименее инвазивной операцией при варикоцеле считается склерозирование, суть которого заключается в склеивании стенок, деформированных варикозом сосудов. Эта манипуляция проводится амбулаторно, в условиях малой операционной с ангиохирургическим оборудованием, под местной анестезией.

Операционное поле обрабатывается антисептиком, хирург делает прокол стенки правой бедренной вены через кожу, вводит зонд, который с помощью видеокамеры, закрепленной на конце, позволяет оценить проблемное место и доставить туда лекарство-склерозант (обычно – это 3% раствор тромбовара). Успех манипуляции определяют с помощью введенного контраста: отсутствие визуализации пораженной вены означает эффективность склеротерапии. Пациент уходит домой в этот же день.

Минусом считается большее число рецидивов после склеротерапии, чем после классического вмешательства. Кроме того, эффективность склеивания вен доказана только на начальных стадиях варикоцеле, когда у пациента отсутствуют какие-либо жалобы.

Лапароскопическая операция

Лапароскопия проводится с помощью лапароскопа под общей анестезией (иногда бывает достаточно местной или эпидуральной). С помощью лапароскопии осуществляют доступ к необходимой вене, делают её перевязку или клипсирование. Суть – прокол в области обработанного антисептиком пупка диаметром в 5 мм после начала действия анестезии. В отверстие вводится трехгранная игла со специальной трубкой (троакар), через которую в брюшную полость нагнетают газ. Это дает возможность осуществления хирургических манипуляций.

В прокол вводят лапароскоп (трубка с подсветкой и видеофиксатором), через который врач следит за ходом оперативного вмешательства и делает еще два прокола: над лоном и в подвздошной области (через них аналогично нагнетается воздух).

Пациента поворачивают направо для лучшего поля зрения, ножницами, введенными через прокол, перерезают брюшину, выделяют нужные артерии и лимфопротоки, чтобы они не пострадали, а расширенные вены перевязывают. После этого брюшина ушивается, проколы обрабатывают антисептиком, заклеиваются асептической повязкой.

Сразу после вмешательства можно есть и понемногу начинать ходить. Срок пребывания в стационаре коррелируется способом наркоза: после местной анестезии пациент дома уже в день операции или на следующие сутки, после общего наркоза – через 3-7 дней. Эффективность вмешательства оценивают при помощи УЗИ или допплерографии.

Способ Мармара

Метод Мармара относится к открытым способам удаления варикоцеле и требует хирургического микроскопа, с помощью которого проводится замещение вены яичка на надчревную вену. Основная сложность – наладить отток венозной крови от яичка, что осуществляют с помощью системы суперфациальных вен. Эта манипуляция сопряжена с риском перепутать вену с артерией.

Манипуляция длится несколько часов, период реабилитации – длительный, требующий постоянного контроля врача за состоянием яичек.

Методика по Иваниссевичу

Методика по Иваниссевичу при варикоцеле у мужчин выполняется прямым доступом к яичкам. Самое важное – не повредить семенной канатик или близлежащую артерию. Разрез делается по специальным линиям кожи в паховом канале. Пройдя сквозь все слои, хирург выделяет вену яичка, которая перевязывается на уровне внутреннего кольца канала.

После этого проверяют гемостаз, состояние оставшихся вен, а затем, послойно ушивают рану. Методика не сложная, выполняется операция быстро, реабилитация не длительная.

Вмешательство по Паломо

Удаление варикоза яичка способом Паломо аналогично методике Иваниссивеича, разница – в разрезе над паховым каналом немного выше стандарта. Такое вмешательство дает меньше осложнений, поскольку, ели разрез сделан немного выше, чем паховый канал, то вена иммобилизуется лучше, что позволяет более точно её перевязать.

При операции Паломо минимизируется риск рецидивов, отека яичка, но сохраняется возможность ошибочной перевязки мелких артерии, лимфатических сосудов и здоровых вен.

При нарушении оттока лимфы возникает гидроцеле, еще одно неприятное и опасное заболевание, поэтому операция варикоцеле по такой методике сегодня практически не осуществляется (последствия могут быть опаснее самой патологии).

Эндоваскулярная операция

Эндовазальная или эндоваскулярная хирургическая манипуляция – малоинвазивна, но весьма эффективна. Суть – во внутрисосудистом закупоривании деформированной семенной вены. Это похоже на склерозирование или электро-, лазерную коагуляцию.

Методики практически безопасны, дают минимум побочных эффектов. Анестезия – местная, продолжительность операции – не более получаса. Катетер вводят через бедренную вену под контролем рентгеновских лучей.

Микрохирургическая операция

Это методика сходная аналогична способу Мармара, когда пересаживают отдельные части венозного сосуда для восстановления нормального кровотока в яичке. Микрохирургическая манипуляция очень сложна, требует от хирурга максимальной концентрации, высокой квалификации, опыта подобных вмешательств.

Это самая дорогостоящая операция варикоцеле, поскольку требует специальной микроскопической техники (не включена в оплату по полису ОМС).

Прогноз операции

Прогноз удаления варикоза яичка благоприятен. Малоинвазивные техники по статистике дают всего 2% рецидивов, метод Иваноссевича – по разным источникам от 10 до 30%. Почти у половины прооперированных пациентов нормализуются показатели спермограммы, в 90% наблюдается существенное улучшение свойств половых клеток. С возрастом показатели пропорционально падают.

Восстановительный период

Реабилитация по длительности зависит от способа проведенной коррекции. Однако всегда в первые двое суток необходимо:

• следить за чистотой, сухостью раны,
• боль купировать льдом или бутылкой с холодной водой на область операции,
• избегать любых движений, больше лежать,
• если назначено врачом, носить специальный бандаж.

В течение двух недель нельзя:

• заниматься любой физической нагрузкой,
• принимать ванну,
• позволять себе половые контакты.

По прошествии двух недель можно начинать заниматься сексом при условии отсутствия дискомфорта, боли, неприятных ощущений во время коитуса или после него.

Потенция от операции не страдает. Не нужно пугаться и видимого сохранения вены на яичке, это не признак неудачи при оперативном вмешательстве, ведь прооперированные сосуды не извлекаются из мошонки, а просто запустевают после перевязки в течение полугода и перестают быть видимыми.

Если возникают проблемы со сперматогенезом, пациенту рекомендуют:

• специальные витамины,
• БАДы с цинком и селеном,
• гормональные препараты, которые принимаются курсами под строгим контролем врача, лабораторным тестированием.

Наружно – назначают противовоспалительную и дезинфицирующую антибактериальную мазь для профилактики инфицирования (левомецитиновую или Левомеколь), болеутоляющие средства, поскольку неприятные ощущения в прооперированном яичке держатся достаточно долго (Кетонал, например).

Осложнения после операции

После хирургического вмешательства могут возникнуть негативные последствия. Самые основные из них:

• воспаление с соответствующей симптоматикой: краснота, припухлость, пастозность раны и окружающих ее тканей, экссудация – диагностируется по УЗИ, посевом на питательные среды отделяемого раны с определением чувствительности к антибиотикам, купируется соответствующими препаратами,
• невралгии в результате повреждения нервных окончаний – лечатся иглоукалыванием, физиопроцедурами,
• лимфогенный отек – результат травмы сосудов, требует ношения специального бандажа, проходит самостоятельно, крайняя степень тяжести – гидроцеле, терапия аналогична,
• уменьшение яичка в размере – опасное осложнение из-за травмы семенной артерии, прогноз – не ясен,
• рецидив – повторное варикоцеле, лечится исключительно оперативным путем,
• травмирование кишечника, мочеточника при лапароскопии из-за неопытности хирурга,
• тромбоз глубоких вен – реакция на контраст или кровоизлияние в месте прокола.

Профилактика

Вопрос профилактики тесно связан с ответом на вопрос, можно ли вылечить варикоцеле консервативно. Однозначного ответа не существует, как и патогенетических правил предупреждения варикоза яичка. Чем ранее выявлена патология, тем больше шансов на успех терапевтических методов лечения.

Профилактика как раз и направлена на выявление раннего варикоцеле. Для этого определены группа риска, в которые входят:

• подростки,
• мужчины репродуктивного возраста от 20 до 40 лет,
• пожилые.

Эти мужчины обязаны самостоятельно проводить осмотр яичек или раз в полгода проходить осмотр уролога, во время которого следует обратить внимание на болезненность яичек при сжатии или легком постукивании.

Диагноз варикоцеле обязывает строго выполнять все рекомендации врача, а для профилактики рецидива вести правильный образ жизни, иметь четкий распорядок дня, сбалансированный рацион, дозированные физические нагрузки. Не стоит забывать о том, что алкоголь – враг мужчины после удаления варикоцеле, а регулярная половая жизнь – основа здоровья репродуктивной системы.

Цена

Сегодня вмешательства открытым и эндоскопическим методом оплачиваются по полису ОМС. Малоинвазивные инновации, хотя и не включены в высокотехнологичную медицинскую помощь, но требуют дорогостоящего оборудования, поэтому пока проводятся платно. Стоимость операции зависит от региона и колеблется в пределах от 10 до 30 тысяч рублей.